- ■ 宇部協立病院における臨床研修の特徴
- ■ 研修の一般目標
- ■ 臨床研修の進め方
- -必修科目
- -選択科目
プログラム名
宇部協立病院臨床研修プログラム
宇部協立病院における臨床研修の特徴
宇部協立病院は、医療生活協同組合健文会のセンター病院です。
健文会は、159床の中規模病院である宇部協立病院をセンター病院として、
・病院(1)
・医科診療所(2)
・歯科診療所(3)
・訪問看護ステーション(3)
・ヘルパーステーション(1)
・グループホーム(1)
・デイサービス(3)
・在宅介護総合センター(1)
・居宅介護支援事業所(1)
で構成されており、その活動の拠点は宇部小野田地域を中心に下関地域を含む山口県西南部にあり、予防から診断、治療そしてリハビリ・介護までを一連のものとしてとらえ実践しながら、さらに医療制度をよくする運動にも取り組んでいます。
（初期）臨床研修は主たる宇部協立病院と後述する研修協力病院を中心に行われますが、職員一人一人の顔が見え、病院全体の動きが把握しやすいこの中規模病院の中で、民主的な集団医療を体験・実践しながら、その機動性を生かし研修医自らも院所の医療活動の創造・改善に参加していただきたいと思います。
一方で、全国組織（民医連および医療生協）に加盟しているという特徴を生かし、全国の仲間と交流しながら、自らの研修や医療制度の問題について語り合うことができます。そうした中で、これらのシステムや制度を固定したものとしてとらえ研修や医療を行うのではなく、自らも改革者としてこれらのシステムや制度の改善・改革の一翼を担って行けるように成長を期待し、援助します。
プライマリケア研修としての中規模病院での臨床研修の意義
プライマリケアの基本的能力習得のためには、臓器別に分断されていない診療環境の中で、臓器別ではなく重要度・頻度を重視した診断学と、救急疾患の初期治療、高頻度疾患の治療・管理といった臨床の基本を、主体的に学習・経験し、実践してゆくことが重要です。
また、地方で地域医療を支える医師を育んでいくためには、キャリアを積んで特殊技能を身につけてそれを売り歩く医師を育てるのではなく、地域の中で往診などを通して“生活している”患者さんを実感しながら、ともに働く仲間とともに｢地域で何が求められ、自分に何ができるか｣を考えながら、自らの将来の医師像を描いてゆけることが大切だと考えています。
初期研修においてのこうした大切な経験や実践は、患者さんに対して、役割を分担・分化した大きな組織の一つの歯車として部分的・受動的に関わるのではなく、個人対個人として全体を通して継続的・主体的に関わってゆく中で、体験してゆくべきものだと考えます。
そのためにも、当院のような総合診療を行う中規模病院が初期の臨床研修にもっとも適していると自負しています。
臨床研修の一般到達目標
医師は、病める人の尊厳を守り、医療の提供と公衆衛生の向上に寄与する職業の重大性を深く認識し、医師としての基本的価値観（プロフェッショナリズム）及び医師としての使命の遂行に必要な資質・能力を身に付けなくてはなりません。医師としての基盤形成の段階にある研修医は、基本的価値観を自らのものとし、基本的診療業務ができるレベルの資質・能力を修得することを目指します。
Ⅰ. 医師としての基本的価値観(プロフェッショナリズム)を身につける
1. 社会的使命と公衆衛生の寄与 … 社会的使命を自覚し、説明責任を果たしつつ、限りある資源や社会の変遷に配慮した公正な医療の提供及び公衆衛生の向上に努める。
2. 利他的な態度 … 患者の苦痛や不安の軽減と福利の向上を最優先し、患者の価値観や自己決定権を尊重する。
3. 人間性の尊重 … 患者や家族の多様な価値観、感情、知識に配慮し、尊敬の念と思いやりの心を持って接する。
4. 自らを高める姿勢 … 自らの言動及び医療の内容を省察し、常に資質・能力の向上に努める。
Ⅱ．基本的診療業務ができるレベルの資質・能力を習得する
1. 医学・医療における倫理性 … 診療、研究、教育に関する倫理的な問題を認識し、適切に行動する。
①人間の尊厳を守り、生命の不可侵性を尊重する。
②患者のプライバシーに配慮し、守秘義務を果たす。
③倫理性ジレンマを認識し、相互尊重に基づき対応する。
④利益相反を認識し、管理方針に準拠して対応する。
⑤診療、研究、教育の透明性を確保し、不正行為の防止に努める。
2. 医学知識と問題対応能力 … 最新の医学及び医療に関する知識を獲得し、自らが直面する診療上の問題について、科学的根拠に経験を加味して解決を図る。
①頻度の高い症候について、適切な臨床推論のプロセスを経て、鑑別診断と初期対応を行う。
②患者情報を収集し、最新の医学的知見に基づいて、患者の意向や生活の質に配慮した臨床決断を行う。
③保健・医療・福祉の各側面に配慮した診療計画を立案し、実行する。
3. 診療技能と患者ケア … 臨床技能を磨き、患者の苦痛や不安、考え・意向に配慮した診療を行う。
①患者の健康状態に関する情報を、心理・社会的側面を含めて、効果的かつ安全に収集する。
②患者の状態に合わせた、最適な治療を安全に実施する。
③診療内容とその根拠に関する医療記録や文書を、適切かつ遅滞なく作成する。
4.コミュニケーション能力 … 患者の心理・社会的背景を踏まえて、患者の家族と良好な関係性と築く。
①適切な言葉遣い、礼儀正しい態度、身だしなみで患者や家族に接する。
②患者や家族にとって必要な情報を整理し、分かりやすい言葉で説明して、患者の主体的な意思決定を支援する。
③患者や家族のニーズを身体・心理・社会的側面から把握する。
5.チーム医療の実践 … 医療従事者をはじめ、患者や家族に関わる全ての人々の役割を理解し、連携を図る。
①医療を提供する組織やチームの目的、チームの各構成員の役割を理解する。
②チームの各構成員と情報を共有し、連携を図る。
6.医療の質と安全の管理 … 患者にとって良質かつ安全な医療を提供し、医療従事者の安全性にも配慮する。
①医療の質と患者安全の重要性を理解し、それらの評価・改善に努める。
②日常業務の一環として、報告・連絡・相談を実践する。
③医療事故等の予防と事後の対応を行う。
④医療従事者の健康管理（予防接種や針刺し事故への対応を含む。）を理解し、自らの健康管理に努める。
7.社会における医療の実践 … 医療の持つ社会的側面に重要性を踏まえ、各種医療制度・システムを理解し、地域社会と国際社会に貢献する。
①保健医療に関する法規・制度の目的と仕組みを理解する。
②医療費の患者負担に配慮しつつ、健康保険、公費負担医療を適切に活用する。
③地域の健康問題やニーズを把握し、必要な対策を提案する。
④予防医療・保健・健康増進に努める。
⑤地域包括ケアシステムを理解し、その推進に貢献する。
⑥災害や感染症パンデミックなどの非日常的な医療需要に備える。
8.科学的探究 … 医学及び医療における科学的アプローチを理解し、学術活動を通じて、医学及び医療の発展に寄与する。
①医療上の疑問点を研究課題に変換する。
②科学的研究方法を理解し、活用する。
③臨床研究や治験の意義を理解し、協力する。
9.生涯にわたって共に学ぶ姿勢 … 医療の質の向上のために省察し、他の医師・医療者と共に研鑽しながら、後進の育成にも携わり、生涯にわたって自律的に学び続ける。
①急速に変化・発展する医学知識・技術の吸収に努める。
②同僚、後輩、医師以外の医療職と互いに教え、学びあう。
③国内外の政策や医学及び医療の最新動向（薬剤耐性菌やゲノム医療等を含む。）を把握する。
Ⅲ. 基本的な診療を単独で行えるようになる
コンサルテーションや医療連携が可能な状況下で、以下の各領域において、単独で診療ができる。
1. 一般外来診療
頻度の高い症候・病態について、適切な臨床推論プロセスを経て診断・治療を行い、主な慢性疾患については継続診療ができる。
2. 病棟診療
急性期の患者を含む入院患者について、入院診療計画を作成し、患者の一般的・全身的な診療とケアを行い、地域連携に配慮した退院調整ができる。
3. 初期救急対応
緊急性の高い病態を有する患者の状態や緊急度を速やかに把握・診断し、必要時には応急処置や院内外の専門部門と連携ができる。
4. 地域医療
地域医療の特性及び地域包括ケアの概念と枠組みを理解し、医療・介護・保健・福祉に関わる種々の施設や組織と連携できる。
臨床研修の進め方
【必修科目】
≪内科研修≫ … ２４週以上
研修病院：宇部協立病院
内科として基本的な診療能力ならびに経験を重ねる期間として28週間の研修を行います。プライマリケアを学ぶため、細分化されない総合内科研修を行うとともに、医師としての基本的臨床能力（知識、技術、態度）、価値観について導入的に学びます。
＜病棟研修＞
基本的疾患・高頻度疾患を中心に病棟の入院患者を主治医として担当し始め、最終的には5～10人の患者を担当します。
担当患者については、定期的に指導医と回診を行い、ディスカッションします。また、週一回の内科回診および研修医の受持ち患者カンファレンスにおいては、患者のプレゼンテーションを行い、集団的チェックを受けます。また、他職種とのカンファレンス（看護師、薬剤師との病棟カンファレンス、リハビリカンファレンス、退院カンファレンスなど）も持ち、治療方針や退院支援などについて討議を行って集団的医療の中での民主的な運営を学びます。
中心静脈穿刺や腹腔穿刺などの基本的手技については、病棟にて機会あるごとに見学・実践してゆきます。
＜検査技術研修＞
連日午前あるいは午後に検査の研修を行います。腹部超音波検査から行い、3ヶ月ごとをめどに順次、心臓超音波検査、単純Ｘ線撮影検査、消化管造影検査、消化管内視鏡検査などの検査を研修医の希望に応じて習得してゆきます。
＜読影研修＞
胸部Ｘ線写真の読影研修を週1回、ＣＴの読影研修を週1回程度行います。研修医はこれに参加し、読影能力を身につけるよう指導を受けます。読影研修の到達目標は、研修医の進路や希望に応じて柔軟に決定されます。
＜一般外来研修＞
一般外来研修を指導医の監督下で行います。限られた外来診療の中で症候学・診断学を駆使して、適切な臨床推論プロセスを経て診断し、方針を立てる訓練を行います。
＜委員会活動＞
5月の内科研修期間より全研修期間を通して感染対策チームやリスクマネージャー会議、栄養サポートチーム等の診療領域・職種横断的なチーム活動に参加します。感染対策（院内感染や性感染症等）や医療安全について学びを深めるとともに、チームとしての連携を深めます。
≪救急研修≫ … １２週
研修病院：宇部協立病院、山口大学医学部附属病院
救急の現場を通して生命や機能的予後に係わり、緊急を要する病態や疾病、外傷に対して適切な対応をするために、的確なトリアージ能力と初期対応能力を身につけることを目標とします。
＜臨床講義＞
救急薬剤、救急機器の説明・取り扱い方の講義、さらには救急疾患の臨床講義を受けます。あわせて心電図などの機器については実習も行います。
当直に向けての臨床講義をそれぞれの担当医やコメディカルより行います。また、当直で用いる薬剤について、症候別の具体的なその用い方、その副作用などを学びます。
＜副直研修＞
1年目の7月を目安に目安に副直として当直業務に参加します。副直は、月に約4回、はじめは主に見学を行いながら指導を受け、段階的に予診診察、指導医の監督下で診療を行います。
2年目からは指導医の院内待機のもとに、一人での診察を目指します。当直終了時には全ての来院患者のカルテカンファレンスを行います。
≪外科研修≫ … ４週以上
研修病院：綜合病院山口赤十字病院、山口大学医学部附属病院、宇部興産中央病院
手術症例患者を受け持ち、術前術後の管理に参画します。この間に、癌を中心とした外科的疾患の診断と治療を学びます。また、創部消毒とガーゼ交換、ドレーン・チューブ類の管理、局所麻酔法、切開・排膿法、皮膚縫合法、外傷・熱傷の処置などを学び実践します。
≪小児科研修≫ … ４週以上
研修病院：綜合病院山口赤十字病院、山口大学医学部附属病院
小児科及び小児科医の役割を理解し、小児医療を適切に行うために必要な基礎知識・技能・態度を修得します。
1. 小児の特性を学ぶ
2. 小児の診療の特性を学ぶ
3. 小児期の疾患の特性を学ぶ
≪産婦人科研修≫ … ４週以上
研修病院：総合病院山口赤十字病院、山口大学医学部附属病院
産婦人科の基礎的な知識、技能、患者に対する態度などを修得します。
基本項目（卒後2 年間の研修目標）
1. 基本的診察法
１）婦人科的診察ができ、記載できる。
２）全身の系統的な診察を行い、主要な所見を正しく把握できる。
2. 基本的検査法
1）適切に検査を選択・指示し、結果を解釈できる。
2）適切に検査を選択・指示し、専門家の意見に基づき結果を解釈できる。
3. 基本的治療法
1）適応を決定し、実施できる。
2）医薬品の副作用を理解し、副作用に適切に対応できる
3）必要性を判断し、適応を決定できる。
4. 基本的手技
適応を決定し、実施できる。
5. 緊急患者のプライマリケア
1）バイタルサインを正しく把握し、生命維持に必要な処置を的確に行える。
2）問診、全身の診察、検査等によって得られた情報をもとにして迅速に判断を下し、初期診療計画を立て、実施できる。
3）患者の診療を指導医または専門医の手に委ねるべき状況を的確に判断し、申し送りないし移送できる。
4）患者の移送に必要な処置を行い、移送中の注意を指示できる。
6. 末期医療
1）人間的、心理的立場に立った治療（除痛対策を含む）ができる。
2）精神的ケアができる。
3）家族への配慮ができる。
4）死への対応ができる。
7. 患者・家族との閑係
1）適切なコミュニケーションのもとに信頼関係を確立できる。
2）患者・家族のニーズの把握ができる。
3）生活指導（栄養と運動、環境、在宅療養等を含む）ができる。
4）心理的側面の把握と指導ができる。
5）診療の内容についてインフォームド・コンセントを得るよう努める。
6）プライバシーの保護について理解し、実行できる。
8. 医療の社会的側面
1）健康保険制度を理解し、その範囲内で適切な医療を実施できる。
2）各種の医療補助制度を理解し、適切なアドバイスができる。
3）主な医療法規を理解し、遵守する。
4）在宅医療、社会復帰について理解し、対応できる。
5）疾病の診療のみならず、疾病の予防、健康の維持・増進に対応できる。
6）医の倫理・生命の倫理を理解し、適切に対応できる。
7）医療事故について理解している。
8）麻薬の取扱いを理解し、対応できる。
9. 医療メンバー
1）チーム医療における他の医師および医療メンバーと協調的に活動できる。
2）チーム医療を率先して組織し、実践できる。
10. 文書記録
診療録等の医療記録、処方箋、指示書、診断書、検案書、その他の証明書、紹介状とその返書などを適切に作成し、管理できる。
11. 診療計画・評価
≪精神科研修≫ … ４週以上
研修病院：宇部協立病院、長門一ノ宮病院、林道倫精神科神経科病院
精神疾患・症状についてプライマリケアレベルの診療に必要な能力を身につけます。
精神疾患患者に対する偏見を持つことなく、精神保健・医療を必要とする患者とその家族に対して全人的にとらえる姿勢を身につけます。
1. 精神科面接技術 ・態度の習得
1）プライバシーに配慮しつつ、患者 およびその家族に対して 共感的な態度で面接を施行できる。
2）患者の病歴（主訴、現病歴、既往歴、家族歴、生活・職業歴、系統的インタビュー）聴取を行うことができる。
3）陳述と表情・態度・行動等の情報から精神症状を適切な 捉え ることができる。
4）症状や状態像について適切な 専門用語 を使用したSOAP形式のカルテ記載ができる。
2. 精神科 薬物療法の習得
1）向精神薬（ 抗不安薬・睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬 の機序・作用・副作用・特徴を説明できる。
2）患者の精神・疾患に応じた適切な処方をすることができる。
3）向精神薬による副作用の把握・予防・対処方法を説明できる。
3. 精神療法の習得
1）患者の話をよく聴き、支持的な態度で患者に接することができる。
2）医療面接を基に家族関係の特徴を把握することができる。
3）家族のニーズを心理、社会倫理的側面から把握し、家族と信頼・協力関係を構築することができる。
4. 精神科救急対応の習得
1）精神運動興奮状態の患者に対して 適切に対応することができる。
2）自殺の危険性が高い患者を適切に評価し、対応することができる。
5. リエゾン・コンサルテーション場面での診療に必要な知識・技術の習得
1）身体科主治医からの依頼に対して診断と初期対応（適切なアドバイスを含む）を行うことができる。
2）カンファレンスの場で看護師、 臨床心理士 、薬剤師、リハビリ、ＳＷなどのコメディカルに対して適切なアドバイスを行うことができる。
≪地域医療研修≫ … ４週以上
研修病院：宇部協立病院
臨床研修協力施設：生協小野田診療所、わたぬきクリニック
＜一般外来研修＞
病院とは異なる診療所という環境において頻度の高い慢性疾患患者の継続診療および初診一般外来診療を行います。限られた医療震源の中で、詳細な病歴聴取と身体診察から鑑別診断を考えてゆく習慣を身につけます。
＜在宅往診研修＞
在宅往診を体験します。在宅往診医療を通して、地域内での訪問看護やヘルパーステーションなどとの連携を含む地域包括ケアの実際について学びます。ここで学んだ在宅往診医療は、後で行なわれる総合診療研修で実践・経験され、病棟から在宅への連携を経験します。
＜予防医療＞
予防医療の理念を理解し、地域や臨床の場で実践するために各種活動に参画します。
≪一般外来研修≫ … ４週以上（※並行研修）
研修病院：宇部協立病院
臨床研修協力施設：生協小野田診療所
内科、地域医療、総合診療科研修期間を通して並行して一般外来研修を行います。初診患者の症候・病態について適切な臨床推論プロセスを経て解決に導く訓練や、慢性疾患患者の継続的な診療研修を各診療科の研修時期や特性に応じた形で行います。
【選択科目】
≪麻酔科研修≫ … ４週以上
研修病院：綜合病院山口赤十字病院、宇部興産中央病院
麻酔における全身管理の基礎知識・技術修得を目指します。麻酔の管理全般を研修しながら、血管確保から挿管を含む気道確保、人工呼吸などの基本手技、昇圧剤などの救急薬の使い方を学びます。
≪整形外科研修≫ … ４週以上
研修病院：宇部協立病院
外傷や運動器系疾患の診断と治療を経験し学び、病棟及び外来での小外科や外科救急などを中心にプライマリケア医に求められる外科技術を確立します。加えて外来での術後患者の外来フォローのあり方などを学び、経験・実践します。
≪眼科研修≫ … ４周以上
研修病院：山口大学医学部附属病院
臨床医としてプライマリケアに必要とされる眼科の基本的知識を身につけます。
≪皮膚科研修≫ … ４週以上
研修病院：山口大学医学部附属病院
プライマリケアにおいて一般医が身につけておくべき皮膚科の基本知識、技能を習得します。
≪総合診療科研修≫ … ４週以上
研修病院：宇部協立病院、宇部興産中央病院
臨床研修協力施設：生協小野田診療所
これまで学んできた知識や経験を最大限生かしながら、医療の現場で予防から外来急性期、入院、さらには再び外来フォローまたは在宅往診、さらには終末期医療まで、一貫して主治医として担当して個々の患者を診療します。
初診一般外来を指導医の監督下で継続して行います。この外来研修を通して、診断学の基礎を集大成してゆきます。
≪保健・医療行政研修≫ … ２週以上
臨床研修協力施設：山口県庁、山口県萩健康福祉センター
医療従事者と行政職員とで求められる仕事内容や培われた思考プロセスの差を理解するとともに、両者の立場や認識のギャップを理解します。
＜山口県庁＞（１週以上）
山口県庁のインターンとして1週間程度、臨床現場に直結する感染症等の公衆衛生や健康づくり（未病）のための医療政策、医療従事者確保等の医療政策などの保健医療行政を学びます。
加えて、この期間において市の健康増進課や包括支援センターへ各2日間程度出向し、県庁、市、包括支援センターのそれぞれの視点の医療行政のあり方を比較します。
＜山口萩健康福祉センター＞（1週以上）
県の保健・医療行政に関する概要について講義を受け、保健所の役割とその業務の実際を学びます。
その後公衆衛生医師等の実務者のもと、一定期間、感染症対策や精神保健行政、難病対策等の保健所業務について実務研修を行います。
