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臨床研修の進め方

小児科研修 1ヶ月(山口県済生会下関総合病院)

1.2年目の小児科をローテートする一般目標、到達目標

小児科及び小児科医の役割を理解し、小児科医療を適切に行うために必要な基礎知識・技能・態度を修得する。

①小児の特性を学ぶ
  • 1
  • 小児の特性を知り、病児の不安・不満のあり方を共に感じ、病児の心理状態を考慮した治療計画を立てる。
  • 2
  • 成長、発達の過程にある小児の診療のために、一般診療に加えて正常新生児の診察や幼児検診、クリニック実習を経験する。
  • 3
  • 正常児について、出生から新生児の生理的変動を観察し記録する。
  • 4
  • 夜間小児救急を訪れる病児の疾患の特性を知り、対処方法及び保護者(母親)の心理状態を理解することの重要性を学ぶ。
  • 5
  • 外来実習・クリニック実習により、子供の病気に対する母親の心配のあり方を受け止める対応方法を学び、育児及び育児不安・育児不満についての対応法、育児支援の実際を学ぶ。
②小児の診療の特性を学ぶ
  • 1
  • 小児科の対象年齢は新生児期から思春期と幅広い。小児の診療の方法は年齢によって大きく異なり、特に乳幼児では症状を的確に訴えることができない。しかし養育者(母親)は子供が小さければ小さいほど長時間子供と共に生活しており、母親の観察は極めて的確である。そこで医療面接において、母親の観察や訴えの詳細 細に充分に耳を傾け、問題の本質を探し出すことが重要になる。
  • 2
  • 母親との医療面接においては、まず信頼関係を構築し、その上に立ったコミニュケーションが重要である。また診察においては、子供の発達の具合に応じて変える必要があり、特に診療行為についての理解に乏しい乳幼児の協力を得るために、子供をあやすなどの行為が必要となる。理学的所見の取り方については、乳幼児 で最も嫌がる口腔内診察を最後に回すなどの年齢に応じた配慮が重要である。このように小児科診療では他科と同様あるいはそれ以上の人間性と思いやりのある暖かい心が必要である。
  • 3
  • 乳幼児は検査値や画像検査に先行して、診察者の観察と判断がなによりも重要であることから、病児の観察から病態を推察する「初期印象診断」の経験を蓄積する。
  • 4
  • 成長段階により小児薬容量、補液量は大きく変動する。このため小児薬容量の考え方、補液量の計算方法について学ぶ。また小児期に頻用される検査の正常値も範囲も成人とは異なることから、小児薬容量、補液量、検査に関する知識の習得、乳幼児の検査に不可欠な鎮静法、診察の基本でもある採血や血管確保などを経験 する。
  • 5
  • 予防医学的研修として、予防接種、マススクリーニングについて経験する。
③小児期の疾患の特性を学ぶ
  • 1
  • 小児疾患の特性のひとつは、発達段階によって疾患内容が異なることである。従って同じ症候でも鑑別する疾患が年齢により異なる事を学ぶ。
  • 2
  • 小児疾患は成人と病名は同じでも病態は異なることが多く、小児特有の病態を理解し、病態に応じた治療計画を立てることを学ぶ。
  • 3
  • 成人にはない小児特有の疾患、染色体異常、種々の先天性異常症(代謝異常症、免疫不全症など)、各発達段階に特有の疾患などを学ぶ。
  • 4
  • 小児期には感染症の中でも特にウイルス感染症の頻度が高い。熟型や発疹の特徴から病原体の推定を行い、その病原体の同定法法、同定の手順、管理の方法、治療法について学ぶ。
  • 5
  • 細菌感染症も感染病巣(臓器)と病原体との関係に年齢的特徴がある事を学ぶ。

2.小児科研修医の行動目標 

①病児-家族(母親)-医師関係
  • 1
  • 病児を全人的に理解し、病児・家族(母親)と良好な人間関係を確立することができる。
  • 2
  • 医師、病児、家族(母親)がともに納得できる医療を行うために、相互の了解を得る話し合いができる。
  • 3
  • 守秘義務を果たし、病児のプライバシーヘの配慮ができる。
  • 4
  • 成人とは異なる子供の不安、不満について配慮できる。病室研修においては、入院ストレス下にある病児の心理状況を把握し、対処できる。
②チーム医療
  • 1
  • 医師、看護師、薬剤師、検査技師、ソーシャルワーカーなど医療の遂行に係わる医療チームの構成員としての役割を理解し、幅広い職種の他職員と協調し、医療・福祉・保健などに配慮した全人的な医療を実施する事ができる。
  • 2
  • 指導医や専門医・他科医に適切にコンサルテーションができる。
  • 3
  • 病室研修においては、入院病児にたいして他職種の職員とともにチーム医療として病児に対処することができ る。
③問題対応能力(problem-oriented and evidence-based medicine)
  • 1
  • 病児の疾患を病態・生理的側面、発達・発育の側面、疫学・社会的側面などから問題点を抽出し、その問題点を解決するための情報収集の方法を学び、その情報を評価し、当該病児への適応を判断できる。
  • 2
  • 病児の疾患の全体像を把握し、医療・保険・福祉への配慮を行いながら、一貫した診療計画の策定ができる。
  • 3
  • 指導医や専門医・他科医に病児の疾患の病態、問題点及びその解決法を提示でき、かつ議論して適切な問題対応ができる。
  • 4
  • 病児・家族(母親)の経済的・社会的問題に配慮し、ソーシャルワーカーや保健所など関係機関の担当者と適切な対応策を構築できる。
  • 5
  • 当該病児の臨床経過及びその対応について要約し、症例呈示・討論ができる。
④安全管理
  • 1
  • 医療現場における安全の考え方、医療事故、院内感染対策に積極的に取り組み、安全管理の対策を身につける。
  • 2
  • 医療事故防止及び事故発生後の対処について、マニュアルに沿って適切な行動ができる。
  • 3
  • 小児科病棟は小児疾患の特性からつねに、院内感染の危険に曝されている。院内感染対策を理解し、とくに小児科病棟に特有の病棟感染症とその対策について理解し、対応ができる。
⑤外来実習・クリニック実習
  • 1
  • 外来実習・クリニック実習において“common disease”の診かた、医療/面接による家族(母親)とのコミニュケーションの取り方、対処方法を学ぶ事ができる。
  • 2
  • 外来の場面における母親の具体的な育児不安、育児不満の中から育児支援の方法を学ぶ事ができる。
  • 3
  • 予防接種の種類、接種時期、実際の接種方法、接種後の観察方法、副反応、禁忌などを学ぶ手ができる。
⑥救急医療
  • 1
  • 研修期間中に、小児救急医療が行われている期間・部署に参画し、小児救急疾患の種類、病児の診察方法、病態の把握、対処法を学ぶ。また重症度に基づくトリアージの方法を学ぶ事ができる。
  • 2
  • 小児期の疾患は病状の変化が早い特徴がある。従って迅速な対応が求められることが多い。救命的な救急対処の仕方について学ぶ事ができる。
  • 3
  • 小児救急外来を訪れる病児と保護者(母親)に接しながら、母親の心配・不安はどこにあるのかを推察し、心配・不安を解消する方法を考え実施する事ができる。

A.経験すべき診察法・検査・手技

①医療直連・指導
  • 1
  • 小児ことに乳幼児に不安を与えないように接することができる。
  • 2
  • 小児ことに乳幼児とコミニュケーションが取れるようになる。
  • 3
  • 病児の痛いところ、気分の悪いところを示してもらうことができる。
  • 4
  • 保護者(母親)から診断に必要な情報、子供の状態が普段とどのように違うか、違う点は何か、等について的確に聴取することができる。
  • 5
  • 保護者(母親)から発病の状況、心配となる症状、病児の発育歴、既往歴、予防接種など要領よく聴取できるようになる。
  • 6
  • 保護者(母親)に指導医と共に適切に病状を説明し、療養の指導ができる。
②基本的な診察法
  • 1
  • 小児の身体測定、検温、血圧測定ができる。
  • 2
  • 小児の身体測定から、身体発育、精神発達、生活状況などが、年齢相当であるかどうか判断できるようになる。
  • 3
  • 小児の発達・発育に応じた特徴を理解できる。
  • 4
  • 全身を観察し、その動作・行動、顔色、元気さ、発熱の有無などから、正常な所見と異常な所見、緊急に対処が必要かどうかを把握して提示ができるようになる。
  • 5
  • 視診により、顔貌と栄養状態を判断し、発疹、咳、呼吸困難、チアノーゼ、脱水症の有無を確認できる。
  • 6
  • 頭頸部の診察(眼瞼・結膜、外耳道、鼓膜、鼻腔口腔、咽頭の観察、甲状腺の蝕診)ができ、記載ができる。
  • 7
  • 胸部の診察(聴診、打診)ができ、記載ができる。
  • 8
  • 腹部の診察(聴診、肝臓・脾臓の触診、打診)ができ、記載ができる。
  • 9
  • 発疹のある患児では、その所見を観察し記載ができるようになる。また日常しばしば遭遇する発疹性疾患(麻疹、風疹突発性発疹、溶連菌感染症など)の特徴と鑑別ができるようになる。
  • 10
  • 下痢病児では痢便、便の症状(粘液便、水様便、血便、膿性便など)脱水症の有無を説明できる。
  • 11
  • 嘔吐や腹痛のある患者では重大な腹部所見を抽出し、病態を説明できる。
  • 12
  • 咳を主訴とする病児では、咳の出方、咳の性質・頻度、呼吸困難の有無とその判断の仕方を修得する。
  • 13
  • 痙攣を診断できる。また痙攣や意識障害のある病児では、大泉門の張り、髄膜刺激症状の有無を調べることができる。
  • 14
  • 小児疾患の理解に必要な症状と所見を正しくとらえ、理解するための基本的知識を修得し主症状及び救急の状態に対処できる能力を身につける。
③基本的な臨床検査

病態と臨床経過を把握し、
医療面接と身体診察から得られた情報を元に必要な検査を

A=自ら実施し、結果を解釈できる。
B=検査を指示し、結果を解釈できる。
C=検査を指示し、専門家の意見に基づき結果を解釈できる。

下線の検査は経験があること。
Aの検査で自ら実施する部分については受け持ち症例でなくても良い。

  • 1
  • 一般尿検査(尿沈査顕微鏡検査を含む)A
  • 2
  • 便検査(潜血・虫卵)B
  • 3
  • 赤血球血算・白血球分画 B
  • 4
  • 血液型判定・交差適合試験 A
  • 5
  • 心電図(12誘導)A、負荷心電図 C
  • 6
  • 動脈血ガス分析 B
  • 7
  • 血液生化学的検査、簡易検査(血糖、電解質など) B
  • 8
  • 血液免疫血清的検査(免疫細胞検査、アレルギー検査を含む)C
  • 9
  • 細菌学的検査・薬剤感受性検査 C
  • 10
  • 肺機能検査スパイロメトリー C
  • 11
  • 髄液検査(計算版による髄液検査の算定を含む) A
  • 12
  • 細胞診・病理組織検査 C
  • 13
  • 内視鏡検査 C
  • 14
  • 超音波検査 A
  • 15
  • 単純X線検査 C
  • 16
  • 造影X線検査(膀胱造影、胃・食道造影など)
  • 17
  • X線 CT検査 C
  • 18
  • MRI検査 C
  • 19
  • 核医学検査 C
  • 20
  • 神経生理学的検査(脳波・筋電図など) C
④基本的手技(下線の項目は必須で経験があること)

小児ことに乳幼児の検査及び治療の基本的知識と手技を身につける。

  • 1
  • 指導医のもとで気道確保ができる。
  • 2
  • 指導医のもとで人工呼吸を実施できる(パックアンドマスクによる徒手換気を含む)。
  • 3
  • 指導医のもとで年齢にあわせて心マッサージを実施できる。
  • 4
  • 単独または指導医のもとで新生児及び乳幼児を含む注射法(皮内、皮下、筋肉、点滴、静脈確保、中心静脈確保)を実施できる。
  • 5
  • 単独または指導医のもとで採血法(静脈血、動脈血)実施できる。
  • 6
  • 指導医のもとに穿刺法(腰稚、胸空、腹腔)を実施できる。
  • 7
  • 指導医のもとに腰稚穿刺ができる。
  • 8
  • 指導医のもとに胃洗浄ができる。
  • 9
  • 指導医のもとに注腸・高圧浣腸ができる。
  • 10
  • 単独で浣腸ができる。
  • 11
  • 指導医のもとに導尿法を実施できる。
  • 12
  • 指導医のもとに胃管、十二指腸管の挿入と管理ができる。
  • 13
  • 指導医のもとに新生児の臍肉芽の処置ができる。
  • 14
  • 指導医のもとに新生児の光線療法の必要性の判断及び指示ができる。
⑤基本的治療法

基本的治療法の適応を決定し、適切に実施するために、小児に用いる薬剤の知識と使用方法、小児薬用量の計算方法を身につける。

  • 1
  • 小児の体重別・体表面積別の薬容量を理解し、それに基づいて一般薬剤(抗生物質を含む)の処方箋・指示書の作成ができる。
  • 2
  • 剤型の種類と使用法が理解でき、処方箋・指示書の作成ができる。
  • 3
  • 乳幼児に対する薬剤の服用法、剤型ごとの使用法について、看護師に指示し、保護者(母親)に説明できる。
  • 4
  • 病児の年齢、疾患などに応じて輸液の適応を確定でき、輸液の種類、必要量を決めることができる。
  • 5
  • 輸血(成分輸血を含む)による効果と副作用について理解し、輸血が実施できる。
⑥医療記録(下線の文書の作成を自ら行った経験があること)

チーム医療や法規との関連で重要な医療記録を適切に作成し、管理するために

  • 1
  • 診療録(退院時サマリーを含む)をPOSに従って記載し管理できる。
  • 2
  • 処方箋、指示箋を作成、管理できる。
  • 3
  • 診断書、死亡診断書(死体検案書を含む)、その他の証明書を作成し、管理できる。
  • 4
  • 紹介状と、紹介状への返信を作成でき、それを管理できる。

B.経験すべき症状・病態・疾患

研修の最大の目的は、患者の呈する症状と身体所見、簡単な検査所見に基づいた鑑別診斬、初期治療を的確に行う能力を獲得することにある。

①成長発達に関する知識の修得と経験すべき症候・病態・疾患
  • 1
  • 母乳・調整乳・離乳食の知識と指導
  • 2
  • 乳幼児の体重・身長の増加と異常の発見
  • 3
  • 発育に伴う体液生理の変化と電解質、酸塩基平衡に関する知識
  • 4
  • 神経発達の評価と異常の検出
  • 5
  • 育児に係わる相談の受け手としての知識の修得
②頻度の高い症状

発熱、咳嗽・癌、喘鳴、脱水、腹痛、嘔気・嘔吐、発疹、頭痛、呼吸困難・チアノーゼ、便通異常(下痢・便秘)、痙攣、全身倦怠感、食欲不振、体重減少・増加、浮腫、リンパ節腫脹、黄疸、嗄声、耳痛・聴覚障害、紫斑、出血傾向・鼻出血、めまい・立ちくらみ、視力障害・視野狭窄、失神、動悸、関節痛、歩行障害、四肢のしぴれ・麻痺、血尿、排尿障害、尿量異常、肥満、やせ、貧血、低身長、高血圧、言葉の遅れ、筋力低下、O脚・X脚、内反則、性早熟、外性器の異常、不機嫌

③緊急を要す症状・病態

心肺停止、ショック、意識障害、痙攣重積発作、急性呼吸不全急性心不全、脳血管障害、喘息大発作、急性腹症、急性消化管出血、急性腎不全、急性感染症、急性中毒、異物誤飲・誤嚥、事故(熟傷・転落・溺水)、ネグレクト・被虐待児

④経験が求められる疾患・病態

A=入院患者を担当し、症例レポートを提出すること
B=入院または外来で自ら経験すること

(1)血液・悪性腫瘍疾患

  • 1
  • 貧血(鉄欠乏性・二次生)B
  • 2
  • 白血病 A
  • 3
  • 再生不良性貧血
  • 4
  • 出血傾向、紫斑病
  • 5
  • 固形腫瘍

(2)神経・筋疾患

  • 1
  • 小児痙攣性疾患(てんかん・脳性・脳症を含む)A
  • 2
  • 熱性痙攣 A
  • 3
  • 細菌性髄膜炎・ウイルス性髄膜炎
  • 4
  • 先天性代謝疾患・変性疾患
  • 5
  • 筋疾患

(3)皮膚系疾患

  • 1
  • 湿疹・皮膚炎群(アトビー性皮膚炎)B
  • 2
  • 蕁麻疹 B
  • 3
  • 薬診
  • 4
  • 皮膚感染症(伝染性膿痂診)B

(4)循環器系疾患

  • 1
  • 先天性心疾患 A
  • 2
  • 心不全・心筋疾患
  • 3
  • 不整脈
  • 4
  • 高血圧症

(5)呼吸器系疾患

  • 1
  • 呼吸不全
  • 2
  • 気管支炎・気管支肺炎A
  • 3
  • 気管支喘息A
  • 4
  • 細気管支炎B

(6)消化器系疾患

  • 1
  • 食道・胃・十二指腸疾患
  • 2
  • 小腸・大腸疾患(急性腸炎、腸重積症)A
  • 3
  • 胆嚢・胆管疾患(胆道拡張症、胆道閉鎖症)
  • 4
  • 肝疾患(ウイルス性肝炎)
  • 5
  • 膵臓疾患(急性膵炎)

(7)腎・尿路系疾患

  • 1
  • 腎不全(急性・慢性、透析)
  • 2
  • 急性糸球体腎炎
  • 3
  • 慢性糸球体腎炎 B
  • 4
  • ネフローゼ症候群A
  • 5
  • 全身性疾患に伴う腎障害
  • 6
  • 水腎症・膀胱尿管逆流症 B
  • 7
  • 尿路感染症A

(8)内分泌・栄養・代謝系疾患

  • 1
  • 正常の身体発育の評価
  • 2
  • 糖尿病
  • 3
  • 肥満
  • 4
  • 甲状腺疾患

(9)感染症

  • 1
  • ウイルス感染症A
  • 2
  • 細菌感染症A
  • 3
  • 真菌感染症
  • 4
  • 結核
  • 5
  • 法定伝染病・届け出伝染病・学校伝染病

(10)免疫疾患

  • 1
  • 原発性免疫不全症候群

(11)アレルギー疾患

  • 1
  • 気管支喘息A
  • 2
  • アトビー性皮膚炎A
  • 3
  • 食物アレルギー

(12)膠原病疾患

  • 1
  • 全身性エリテマトーデス B
  • 2
  • 若年性関節リウマチ
  • 3
  • 皮膚筋炎
  • 4
  • 強皮症
  • 5
  • 混合性結合繊病
  • 6
  • 血管性紫斑病 B
  • 7
  • 川崎病A

(13)新生児・未熟児疾患

  • 1
  • 低出生体重児 A
  • 2
  • 新生児黄疸A
  • 3
  • RDS
  • 4
  • 新生児仮死
  • 5
  • MAS
  • 6
  • 新生児一過性多呼吸

(14)先天異常・臨床遺伝疾患

  • 1
  • ダウン症候群

C.特定の医療現場の経験

小児救急医療(当直勤務)の現場を経験すること

①小児救急医療
  • 1
  • 脱水症の程度を判断でき、応急処置ができる。
  • 2
  • 喘息発作の重症度を判断でき、中等症以下の病児の応急処置ができる。
  • 3
  • 痙攣の鑑別診斬ができ、痙攣状態の応急処置ができる。
  • 4
  • 腸重積症を正しく診断して適切な対応がとれる。/li>
  • 5
  • 虫垂炎の診断と外科へのコンサルテーションができる。
  • 6
  • 酸素療法ができる。/li>
  • 7
  • 気道確保、人工呼吸、胸骨圧迫式心マッサージ、静脈確保、動脈ライン確保などの蘇生術が行える。
②新生児医療
  • 1
  • 新生児の身体所見の診察ができる。
  • 2
  • 採血法、注射法ができる。
  • 3
  • 新生児特有の病態についての知識を身につける。
  • 4
  • 新生児への治療法の知識を身につける。
  • 5
  • 新生児への栄養について理解する
③予防医療
  • 1
  • 予防接種(ツ反・BCG、三種混合、ポリオ、麻疹、風疹、日本脳炎、水痘、ムンプス)を接種できる。
  • 2
  • 副反応の対応ができる。
④成育・保健医療
  • 1
  • 定期検診(1ケ月、3ケ月、7ケ月、1歳6ケ月、3歳の各健診)を実施できる。

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